Uitschrijven als lid/gast-lid van Seniorenvereniging Etten-Leur

U wilt zich uitschrijven als lid

Vul onderstaand formulier volledig in. Wij zullen ervoor zorgen dat uw uitschrijving z.s.m. wordt doorgevoerd in onze administratie.
U bent hierbij verplicht uw ledenpas in te leveren.

Lidnummer Seniorenvereniging Etten-Leur*
Naam*
Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Telefoon*
E-mailadres*
Maak keuze*
- ledenpas niet ingeleverd
- ledenpas ingeleverd
Datum inlevering pas*
Date Format: MM slash DD slash JJJJ
Reden van opzegging
Eventueel aanvullende opmerkingen
Bevestig akkoord uitschrijving*
- akkoord met definitieve uitschrijving